「入院していないから、保険は関係ない」——そう思って給付金を請求し忘れている方が、実はとても多いことをご存じでしょうか。

医療保険の手術給付金は、日帰り手術や内視鏡での切除も対象になるケースが多く、保険の現場で「給付漏れ」が最も起きやすいポイントです。この記事では、どんな治療が対象になるのか、病院の明細書のどこを見ればいいのか、そして請求の時効まで解説します。

「手術給付金」は入院とセットとは限らない

多くの医療保険では、手術給付金の支払い対象を「公的医療保険制度において手術料が算定される手術」と定めています。つまりポイントは入院の有無ではなく、診療報酬点数表で「手術料」が算定されたかどうかです。

日帰りであっても、健康保険の扱い上「手術」であれば給付対象になる可能性があります。

給付漏れが多い代表例

① 内視鏡でのポリープ・腫瘍の切除
胃カメラや大腸カメラの「検査のついでに切除した」ケース。本人の感覚は検査でも、医療上は立派な手術です。実際、弊社のお客様でも内視鏡での切除+短期入院で数十万円の給付金を受け取られた方がいます。

② 白内障の日帰り手術
高齢の方に非常に多いパターンです。健康保険適用の単焦点レンズの手術はもちろん給付対象になり得ます。なお、レンズには単焦点と多焦点があり、見え方に大きな差が出るため、手術を検討される際は対応病院を含めて事前に調べる価値があります。

③ 皮膚のできもの・粉瘤の切除、巻き爪の手術など
「こんな小さな処置で?」というものでも、手術料が算定されていれば対象になることがあります。

明細書の「手術」欄に点数があるか見る

対象かどうかを見分ける一番簡単な方法は、病院でもらう診療明細書の「手術」の項目に点数が記載されているかを確認することです。

  1. 会計時にもらう「診療明細書」を捨てずに取っておく
  2. 「手術」欄に点数(例:5,000点など)の記載があるか見る
  3. 記載があれば、加入中の保険会社または担当者に「この治療は給付対象か」を確認する

対象かどうかの最終判断は保険会社が行うので、迷ったらとりあえず聞くが正解です。請求して対象外でもペナルティは一切ありません。

請求の時効は3年。過去の治療もさかのぼれる

保険金の請求権は、保険法により支払事由から3年で時効にかかります。裏を返せば、過去3年以内の治療ならさかのぼって請求できるということです。

「そういえば2年前に大腸ポリープを取ったな」という方は、今からでも間に合う可能性があります。当時の診療明細書がなくても、病院で領収書の再発行や診療内容の証明を受けられる場合があります。

法人契約の保険は、受け取った後の処理にも注意

経営者の方で、法人契約の医療保険に入っている場合は注意点がもう一つ。給付金は法人口座に入金され、法人の益金(雑収入)として計上されます。そのままにせず、役員への見舞金として一部を渡す方法があります。詳しくは法人が受け取った保険金の経理処理の記事をご覧ください。

よくある質問

Q. 検査だけの内視鏡(切除なし)も対象になりますか?
A. 原則として、切除等がなく手術料が算定されていない検査のみの場合は対象外です。明細書の「手術」欄で確認してください。

Q. 請求に必要なものは?
A. 一般的には保険会社所定の請求書と、診断書または診療明細書等です。給付金額によっては診断書不要で明細書のコピーだけで請求できる会社も増えています。

まとめ

給付金は「請求した人だけ」が受け取れます。保険会社から「対象の治療をしましたね、振り込みますね」と連絡が来ることはありません。この3年以内に手術・入院・内視鏡での切除をされた方、また「自分の保険が何に対して出るのか分からない」という方は、無料の個別相談で保険証券をもとに給付漏れがないかチェックしています。お気軽にどうぞ。

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※本記事は一般的な情報提供を目的としたものです。給付金の支払可否は各保険会社の約款に基づき個別に判断されます。実際の請求にあたっては、ご加入の保険会社または担当者にご確認ください。